失敗から学ぶ

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人はどんなに注意していても失敗してしまうものだなーとよく思う。それでも、どうやったら次に生かすことが出来るか?と考えられる人と「もうだめだ…」と諦めてしまう人とでは、それから先の結果が変わってくる。

よっぽどの天才や能力者でない限り、多くの人は失敗しながら上達したり、失敗を繰り返し成長している。そこから逃げてしまっては成長がない。

ここまでは、一般のこと。

医療における失敗は最終的に生命に関る。しかし、実際には命の危険を感じる前段階で防ぐことが出来るような失敗が数ある中で、医療では行動でさえも厳しすぎる制限や、100%ミスがないことを前提で話しが進むことが多いので、余計にミスを「悪」ととらえがちなのだ。

こうなると、小さなことでも、「誰がやった」「あの人はミスが多い」「自分じゃなくてよかった」という気持ちが起こりやすい環境を生み出す。これが最も危険なこと。先日の点滴作り置きと言われたニュースでも、医師が「自分じゃない、自分には分からないから看護師に聞いてくれ」という発言をしてしまう。こうなれば、何故それがおこり、危険なことは全国に周知徹底し、次に同様な事故が起こらないようなシステムが作りにくくなってしまう。

医療を行うのも人間だ。であれば小さなミスを共有し、またディスカッションや全国の技術伝承など出来る限りの情報共有をスムーズにしていく重要性を感じる。医療現場は人手不足である。その中で医療職が疲弊していることによる対策を充分に取る事なく、ミスを「非難」だけで終るようでは、メディアも負のスパイラルを作り上げている要因であることを感じてもらいたい。

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